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13.02.2025
Miriam Himmelhuber
Sehr kompetente und sympathische Beratung, offen und ehrlich.
Zur Absicherung gegen finanzielle Belastungen im Krankheitsfall besteht in Deutschland seit dem 01.01.2009 eine allgemeine Krankenversicherungspflicht. Demnach sind Menschen mit Wohnsitz in Deutschland verpflichtet, krankenversichert zu sein. Geregelt ist dies für die GKV in § 5 SGB V, für die PKV in § 193 VVG. Wer gemäß § 6 SGB V nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert ist, hat die Wahl zwischen einer freiwilligen Mitgliedschaft in einer gesetzlichen Krankenkasse und der Absicherung in der privaten Krankenversicherung. Für Beamte und Beamtenanwärter besteht dieses Wahlrecht, wenn sie nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Fortzahlung ihrer Bezüge und auf Beihilfe bzw. Heilfürsorge haben - zu diesen besonderen Krankensicherungssystemen im öD später mehr.
Die Möglichkeit, sich zwischen der gesetzlichen und der privaten Krankenversicherung entscheiden zu dürfen, ist ein Privileg, das in Deutschland nur rund 20% der Bevölkerung genießen. Fast 80% der Krankenversicherten sind GKV-Pflichtmitglieder bzw. GKV-versicherte Rentner sowie mitversicherte Familienangehörige. Es empfiehlt sich daher für Beamte und Anwärter, dieses Privileg sinnvoll zu nutzen.
GKV und PKV unterschieden sich in einigen wesentlichen Punkten sehr deutlich voneinander:
GKV
Die gesetzliche Krankenversicherung finanziert sich aus den Beiträgen ihrer Mitglieder und Steuerzuschüssen im Umlageverfahren. Somit werden Einnahmen grundsätzlich unmittelbar zur Deckung entstehender Kosten verwendet. Umfangreichere Rücklagen bildet die GKV insofern prinzipiell nicht. Der zu zahlende GKV-Beitrag richtet sich - bis zur Beitragsbemessungsgrenze - regelmäßig nach der Höhe des persönlichen Einkommens (Solidarprinzip) - wer mehr verdient, zahlt also einen höheren Beitrag. Das Alter und der Gesundheitszustand des Mitglieds spielen hingegen für den Beitrag keine Rolle. Der Beitragssatz setzt sich aus einem gesetzgeberseitig vorgegebenen allgemeine Beitragssatz (§ 241 SGB V) und einem kassenspezifischen Zusatzbeitrag (§ 242 SGB V) zusammen. Im Jahr 2024 liegt der durchschnittliche Beitragssatz bei 16,3 % der beitragspflichtigen Einnahmen des jeweiligen Mitglieds. Dazu zählen grundsätzlich alle Einkommensarten - folglich beispielsweise auch Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung, Einnahmen aus Kapitalvermögen, Betriebsrenten, Rentenzahlungen aus Versorgungswerken und Unterhaltszahlungen. Die Höhe des Beitrags kann sich sowohl durch die gesetzgeberseitige Änderung des allgemeinen Beitragssatzes als auch durch die kassenspezifische Anpassung des Zusatzbeitrags verändern. Angehörige können unter den Voraussetzungen des § 10 SGB V im Rahmen der Familienversicherung mitversichert werden.
PKV
Die Finanzierung der PKV erfolgt aus den Beiträgen der Krankenversicherten im Kapitaldeckungsprinzip. Die Beiträge beinhalten somit einen Sparanteil, aus dem künftige Versicherungsleistungen an den Versicherten bedient werden können. Daher gehen steigende Gesundheitsausgaben älterer Krankenversicherter nicht zu Lasten jüngerer Generationen. Der spezifische PKV-Beitrag eines Krankenversicherten hängt im Wesentlichen von dessen Alter und Gesundheitszustand bei Vertragsabschluss sowie von den gewählten Versicherungsleistungen ab (Äquivalenzprinzip). Die Voraussetzungen für Beitragsanpassungen im Zeitablauf sind gesetzlich bzw. vertraglich geregelt und können gemäß § 203 VVG nur erfolgen, wenn vordefinierte Schwellenwerte überschritten werden und ein unabhängiger Treuhänder die Voraussetzungen für die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt. Beihilfe-Berechtigte können aufgrund der anteiligen Krankheitskostenübernahme in Form der Beihilfe von besonders günstigen Beiträgen profitieren. Anders als bei gesetzlichen Krankenkassen bieten Beitragsrückerstattungen und wählbare Selbstbeteiligungen den Krankenversicherten merkliche Anreize, nur sinnvolle bzw. erforderliche Versicherungsleistungen zu beanspruchen und damit die Mittel des Versichertenkollektivs im Interesse all seiner Mitglieder umsichtig und schonend zu behandeln. Dementsprechend erhöhten sich die Beiträge zur privaten Krankenversicherung zwischen 2004 und 2024 nur um durchschnittlich 2,8 % pro Jahr, während die Beiträge zur GKV im selben Zeitraum jährlich um durchschnittlich 3,2 % gestiegen sind.
GKV
Der Leistungsumfang der GKV - der sogenannte Leistungskatalog - ist durch das SGB V und ergänzende Richtlinien weitestgehend vorgegeben. Das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 70 Abs. 1 S. 2 SGB V schreibt dabei vor, dass die Versorgung ausreichend und zweckmäßig sein muss, das Maß des Notwendigen nicht überschreiten darf und in der fachlich gebotenen Qualität sowie wirtschaftlich zu erbringen ist. Zahlreiche Leistungen, wie zum Beispiel Ein- bzw. Zweitbettzimmer und Chefarztbehandlung im Krankenhaus, alternative Heilbehandlungen, Zahnersatzleistungen und professionelle Zahnreinigung, Sehhilfen, Krankenversicherungsschutz im Ausland und Reiseimpfungen sowie einige Behandlungsverfahren und Arzneimittel werden von den gesetzlichen Krankenkassen in der Regel nicht oder nur eingeschränkt übernommen. Außerdem sind die derzeitigen Kassenleistungen nicht für die Zukunft garantiert, sondern können sich jederzeit durch eine Gesetzänderung reduzieren. Einschränkungen der gegenwärtigen Versicherungsleistungen sind somit möglich und angesichts der derzeitig angespannten Finanzlage in der Sozialversicherung nicht unwahrscheinlich.
PKV
Anders als in der gesetzlichen Krankenversicherung ist die verfügbare Leistungsbandbreite der einzelnen privaten Krankenversicherer und ihrer Versicherungstarife sehr groß. Als Rahmen gesetzlich vorgegeben ist in § 192 VVG lediglich, dass Versicherungsgesellschaften verpflichtet sind, im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen und für sonstige vereinbarte Leistungen zu erstatten. Der vereinbarte Umfang eines Tarifs ergibt sich aus dem jeweiligen Versicherungsvertrag. Die enorme Leistungsvielfalt ermöglicht es PKV-Versicherten, sich ihre gewünschten Leistungen passgenau zusammenzustellen und dementsprechend auch ihren Beitrag maßzuschneidern. Außerdem ist der gewählte Leistungsumfang - auch für die Zukunft - sicher, da er zwischen der Versicherung und dem Krankenversicherten vertraglich vereinbart wird. Ein ausführlicher Vergleich vor Abschluss einer privaten Krankenversicherung lohnt sich daher sehr.
GKV
In der gesetzlichen Krankenversicherung wurde mit dem Gesundheitsstrukturgesetz von 1992 das Prinzip der Budgetierung von Leistungsausgaben eingeführt. Dabei wird je Kalenderjahr vorab festgelegt, welche Gesamtvergütung den gesetzlichen Krankenkassen maximal für die Behandlung von GKV-Versicherten zur Verfügung steht. Die Verteilung dieser limitierten Mittel zwischen den einzelnen Fachgruppen und Ärzten folgt komplexen Regeln - unter anderem dem einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) - und kann zu Verteilungskämpfen sowie eingeschränkter Abrechenbarkeit erbrachter Dienstleistungen bzw. in Extremfällen sogar zu Regressforderungen gegen Ärzte führen. Sind die vorgegebenen Budgets ausgeschöpft, können Leistungseinschränkungen die Folge sein. Die Auswirkungen spüren gesetzlich Krankenversicherte unter anderem bei teils deutlich längeren Wartezeiten und fehlenden Terminen. In Kombination mit dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung führt die Budgetproblematik außerdem dazu, dass bestimmte Behandlungen bzw. Medikamente gar nicht oder nur eingeschränkt verfügbar sind.
PKV
In der privaten Krankenversicherung existiert keine vorab definierte Budgetobergrenze für Leistungsausgaben. Erbrachte Behandlungsleistungen können Ärzte nach der jeweils einschlägigen Gebührenordnung abrechnen. Relevant sind in der Humanmedizin insbesondere die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Auf dieser Basis können prinzipiell alle erbrachten ärztlichen Dienstleistungen abgerechnet werden, soweit sie medizinisch notwendig und vom Leistungsumfang der jeweils gewählten Tarife umfasst sind. Daher können Privatversicherte neben zeitnahen Terminen und geringen Wartezeiten sowie freier Arzt- und Krankenhauswahl auch von den modernsten bzw. wirksamsten Behandlungsmethoden und Arzneimitteln profitieren, die das deutsche Gesundheitssystem bietet.
GKV
Um Kassenpatienten ärztlich behandeln zu dürfen, muss ein Arzt zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sein (Kassenzulassung). Mit der Zulassung zur Teilnahme eines Arztes an der vertragsärztlichen Versorgung verpflichtet sich der Vertragsarzt - umgangssprachlich auch Kassenarzt genannt - zur Behandlung von Kassenpatienten aufgrund ihrer Mitgliedschaft in der gesetzlichen Versicherung. Kassenpatienten können daher im Rahmen ihres Versicherungsschutzes durch die gesetzliche Krankenversicherung grundsätzlich nur unter Vertragsärzten frei wählen, was die freie Arztwahl einschränkt. Erbrachte Dienstleistungen rechnet der Vertragsarzt regelmäßig innerhalb des Budgets und des Leistungskatalogs mit der jeweiligen Krankenkasse bzw. mit der kassenärztlichen Vereinigung ab (Sachleistungsprinzip). Hiervon ausgenommen sind zahlreiche zusätzliche Leistungen, die nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden. Diese Wahlleistungen bzw. individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL) können Kassenpatienten auf eigenen Wunsch beanspruchen, müssen diese jedoch aus eigener Tasche zahlen und direkt mit dem Vertragsarzt abrechnen, sofern sie nicht durch eine gesonderte private Krankenzusatzversicherung abgesichert sind. Welche Dienstleistungen Vertragsärzte direkt mit der Krankenkasse abrechnen und welche Kosten für erfolgte Behandlungen in Rechnung gestellt werden, ist für Kassenpatienten in der Regel weitgehend intransparent: Zwar haben Kassenpatienten gemäß § 305 Abs. 2 SGB V das Recht, sich über erhaltene Leistungen eine Patientenquittung ausstellen zu lassen. Dies geschieht allerdings nur auf expliziten Wunsch, ist teilweise kostenpflichtig und wird tatsächlich sehr selten genutzt. Diese Intransparenz leistet keinen positive Beitrag zur Kostendisziplin in der gesetzlichen Krankenversicherung. In der Praxis erleben wir es daher regelmäßig, dass Kassenpatienten, die für eine Versicherungsberatung ihre Patientenakte anfordern, teilweise über die darin vermerkten Diagnosen bzw. die abgerechneten Positionen recht überrascht sind.
PKV
Für privat Krankenversicherte gilt das sogenannte Kostenerstattungsprinzip. Demnach werden erbrachte Leistungen grundsätzlich zwischen dem Krankenversicherten und dem Leistungserbringer abgerechnet. Zu den Leistungserbringern zählen neben Ärzten beispielsweise auch Krankenhäuser und Apotheken. Welche Behandlungen erfolgen, welche Diagnosen gestellt und in der Patientenakte vermerkt werden und welche Honorare dafür anfallen, ist für Privatversicherte daher sehr transparent. Die Rechnungen können Privatversicherte innerhalb der geltenden Frist - in der Regel binnen drei Jahren gemäß § 195 BGB - zwecks Erstattung bei ihrer privaten Krankenkasse einreichen. Viele PKV-Anbieter stellen für die Rechnungseinreichung einfache und komfortable Verfahren zur Verfügung - beispielsweise eine App, mit der Belege abfotografiert und an die Versicherung gesendet werden können. Beihilfeberechtigte können mithilfe eines ähnlichen Verfahrens die Rechnungen auch bei der Beihilfestelle zwecks Erstattung des Beihilfeanteils einreichen. Der PKV-Anbieter prüft die Rechnung auf Basis des vereinbarten PKV-Leistungsumfangs und erstattet die Kosten für die medizinische Versorgung an den Versicherungsnehmer. Liegen der Versicherung alle erforderlichen Informationen vor, hat die Erstattung gemäß § 14 VVG innerhalb eines Monats zu erfolgen. Ab einer voraussichtlichen Rechnungssumme von 2.000 Euro können Privatversicherte gemäß § 192 Abs. 8 VVG sogar eine verbindliche Vorabauskunft ihres Krankenversicherers verlangen, inwieweit dieser die betreffenden Kosten übernimmt.
Als allgemeine Kriterien solltest du bei der Auswahl der für dich besten privaten Krankenversicherung - teilweise auch privaten Beihilfeversicherung, beihilfekonforme Krankheitskostenversicherung bzw. Restkostenversicherung genannt - insbesondere folgende Aspekte berücksichtigen:
Das Leistungsspektrum der am Markt verfügbaren privaten Krankenversicherungstarife reicht von günstigen Tarifen mit geringerem Leistungsumfang bis hin zu leistungsstarken Top-Tarifen. Dabei setzt sich eine PKV in der Regel aus verschiedenen Tarifbausteinen zusammen (Bausteintarife). Jeder dieser Bausteine definiert üblicherweise einen konkreten Leistungsumfang für einen bestimmten Leistungsbereich. Leistungsbereiche sind üblicherweise: ambulanter Bereich, stationärer Bereich, Zahn, Beihilfeergänzung, Auslandsreise, Krankentagegeld, Krankenhaustagegeld, Kurtagegeld, Pflege, Pflegezusatz und Beitragsentlastung. Die einzelnen Leistungsbausteine können innerhalb gewisser Grenzen frei kombiniert werden. Dadurch lässt sich der Leistungsumfang je Leistungsbereich nach den persönlichen Anforderungen und Wünschen zusammenstellen. Neben Bausteintarifen werden auch sogenannte Kompakttarife angeboten, die mehrere Leistungsbereiche zu einem Leistungspaket zusammenfassen. Die Einzelheiten der jeweils abgesicherten Leistungen werden in Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB), Musterbedingungen (MB) bzw. in ergänzenden Tarifbedingungen definiert und vertraglich vereinbart. Werden Tarife ausgewählt, die bestimmte Leistungsbestandteile nicht umfassen, so kann hierfür im Leistungsfall von der privaten Krankenversicherung keine Erstattung verlangt werden. Personen mit Beihilfeanspruch sollten berücksichtigen, dass die Beihilfe je nach Dienstherr bestimmte Leistungen nicht oder nur eingeschränkt übernimmt. Damit zwischen den Beihilfeleistungen und den Versicherungsleistungen keine Kostenlücke zu den tatsächlichen Behandlungskosten verbleibt, empfiehlt es sich für Beihilfeempfänger, einen Beihilfe-Ergänzungstarif abzuschließen.
In der Praxis sehr wichtig, jedoch für PKV-Interessenten vorab nur schwer vorhersehbar ist der tatsächliche Umgang eines Versicherers mit Leistungsfällen - auch Leistungsverhalten genannt. Die Bandbereite reicht von Versicherern, die sich im Leistungsfall eher restriktiv verhalten, teilweise Erstattung zunächst ablehnen bzw. nur Teilbeträge zahlen bis hin zu solchen, die Rechnungen auch in Grenzfällen üblicherweise kulant, unbürokratisch und zuverlässig erstatten. Etwas Ähnliches gilt auch für die Servicequalität eines Krankenversicherers: Wie ist es um die Erreichbarkeit bestellt? Wie schnell und hilfreich werden Anfragen beantwortet bzw. Vorgänge bearbeitet? Welche Kommunikationswege werden angeboten? Können Rechnungen einfach über eine App abfotografiert und eingereicht werden? Um sich zu diesen und weiteren Leistungsmerkmalen vorab einen Überblick zu verschaffen, können Rezensionen zu dem jeweiligen Anbieter hilfreich sein. Eine sehr gute Informationsquelle ist außerdem ein spezialisierter Makler mit langjähriger Praxiserfahrung.
Die Beitragshöhe wird im Wesentlichen bestimmt durch den gewählten Versicherer und Tarif sowie durch dein Alter und deinen Gesundheitszustand bei Vertragsabschluss. Tendenziell gilt: Je geringer der Leistungsumfang, je geringer dein Eintrittsalter und je besser dein Gesundheitszustand bei Vertragsabschluss ist, desto niedriger fällt dein anfänglicher PKV-Beitrag aus. Da im Leistungsfall grundsätzlich nur Mittel erstattet werden können, die das Versicherungskollektiv durch Beiträge einzahlt, besteht eine gewisse Abhängigkeit zwischen Beitragshöhe und Leistungsniveau des Tarifs bzw. Leistungsverhalten des Versicherers. Ein günstiger Tarif wird daher in aller Regel bei ähnliche guten Leistungsverhalten des Versicherers nicht nachhaltig das Absicherungsniveau eines Premiumtarifs bieten können. Die Tarifauswahl ist somit ein Abwägen zwischen Preis und Leistung: Langfristig bekommt man, wofür man zahlt. Ein Vergleich lohnt sich, um gute Angebote zu identifizieren. Beamtenanwärter bzw. Referendare (Beamte auf Widerruf) können von deutlich vergünstigten Ausbildungstarifen profitieren. Außerdem lässt sich durch die Vereinbarung einer Selbstbeteiligungen die Höhe des Beitrags auf Wunsch weiter reduzieren.
Betrachtet man die Beitragsentwicklung im Zeitablauf, so lassen sich Tarife unterscheiden, deren Beitrag in der Vergangenheit häufiger oder seltener angepasst wurde. Dies wird als Beitragsstabilität bezeichnet. Wie beitragsstabil ein Tarif ist, hängt von zahlreichen Faktoren ab und kann sich aufgrund der häufig langen Vertragslaufzeit einer PKV gerade im Alter finanziell deutlich bemerkbar machen. Beitragsanpassungen werden prinzipiell vorgenommen, wenn die eingezahlten Beiträge eines Versichertenkollektivs nicht ausreichen, um die gegenwärtigen bzw. die prognostizierten Leistungsausgaben zu refinanzieren. Wer seinen PKV-Beitrag im Alter reduzieren möchte, kann dazu bereits in jüngeren Jahren einen Beitragsentlastungstarifbaustein in den Vertrag einschließen. Hierdurch wird ein zusätzliches Sparguthaben gebildet, aus dem die höheren Leistungsausgaben in späteren Jahren gegenfinanziert werden, wodurch der künftig zu zahlende Beitrag geringer ausfällt.
Eine private Krankenversicherung begleitet dich im Idealfall dein Leben lang und hat daher in der Regel langfristige Auswirkungen auf deine Gesundheitsversorgung und deine Finanzen. Je länger eine PKV bereits besteht, desto nachteiliger kann ein späterer Wechsel aufgrund bereits gebildeter Alterungsrückstellungen oder zwischenzeitlich entstandener Vorerkrankungen sein. Die Auswahl des passenden PKV-Versicherers und des besten Tarifs sollte daher sorgfältig erfolgen. Aufgrund der zahlreichen, unterschiedlichen Tarife und Tarifbausteine wird die Beratung durch einen neutralen Versicherungsmakler empfohlen, der alle am Markt verfügbaren Angebote objektiv und transparent vergleichen kann. Dieser wertvolle Service verursacht dir grundsätzlich keinerlei Zusatzkosten.